Pacient în vârstă de 54 de ani, diagnosticat cu spondilită anchilozantă din 1990 și cu dermatomiozită in 2020, se prezintă pentru apariția unor leziuni cutanate eritematoase difuze, pruriginoase.
Din istoric rezultă că în prezent urmează tratament cu hidroxiclorochină 400 mg/zi. La evaluarea actuală s-a remarcat agravarea leziunilor cutanate în urma inițierii tratamentului cu hidroxiclorochină.
Examenul clinic relevă rash facial heliotrop, eritem la nivelul obrajilor și nasului cu interesarea șanțului nazo-labial; papule Gottron la nivelul mâinilor bilateral, leziuni eritematoase pruriginoase la nivelul regiunii cervicale anterioare, hemitoracelui anterior, membrelor superioare, inferioare și la nivel lombo-sacrat. (Fig.1,2,3)
Imunologic au fost decelați intens pozitivi Ac anti SAE 1 și pozitivi Ac anti P17.
În dermatomiozită (DM) manifestările cutanante pot fi în unele cazuri, determinate sau exacerbate de administrarea anumitor medicamente, cum ar fi: hidroxiureea, antiinflamatoarele nonsteroidiene, chinidina, D-penicilamina și inhibitorii de TNF.
Hidroxiclorochina (HCQ) este un medicament utilizat în afectarea cutanată din DM, însă diferitele mecanisme de acțiune ale acestuia pot conduce, în unele cazuri, la exacerbarea leziunilor cutanate. Date recente demonstrează că HCQ blochează căile de detectare a acidului nucleic care duc la producerea de interferon (IFN), interleukină-6 și factor de necroză tumorală-α. Mai exact, s-a demonstrat că HCQ inhibă semnalizarea receptorului Toll-like 7/9 și calea cGAS-STING.
MDA-5 este singurul autoatincorp din DM care acționează ca un senzor direct de acid nucleic, fiind implicat in inducerea IFN de tip I (IFNα și IFNβ), astfel încât pacienții cu anticorpi anti-MDA-5 sunt mai puțin susceptibili de a dezvolta o erupție cutanată asociată HCQ.
Există studii de caz care au dovedit prezența unui risc crescut de erupții cutanate în relație cu administrarea HCQ la pacienții cu DM.
Într-un studiu prospectiv, efectuat pe o cohortă de 111 pacienți cu DM în tratament cu HCQ, Wolstencroft și colab. au stabilit o legătură între riscul de erupții cutanate și subsetul de anticorpi. Pacienții cu anticorpi anti-SAE-1/2 au avut un risc crescut de a dezvolta o erupție cutanată asociată tratamentului cu HCQ, în timp ce pacienții cu anticorpi anti-MDA-5 au prezentat un risc scăzut. În cadrul acestui studiu, morfologia erupțiilor cutanate a fost variată, în unele cazuri fiind evidențiată exacerbarea leziunilor cutante specifice DM, însă majoritatea cazurilor au prezentat leziuni cutanate eritematoase, difuze, nespecifice și pruriginoase.
Un alt studiu retrospectiv din literatură, realizat pe o cohortă de 39 de pacienți cu DM în tratament cu HCQ, a demonstrat că o treime dintre aceștia au prezentat reacții adverse cutanate, manifestate sub diverse forme clinice. Cele mai frecvente manifestări au fost erupțiile morbiliforme generalizate, intens pruriginoase, apărute la 3 săptămâni după inițierea hidroxiclorochinei și care au dispărut la sistarea tratamentului. Sunt menționate rare cazuri de pustuloză exantematică generalizată acută (AGEP) sau erupţie cutanată medicamentoasă cu eozinofilie şi simptome sistemice (sindromul DRESS).
Un aspect particular al cazului de față constă în prezența Ac anti SAE, care se asociază cu un fenotip clinic particular al DM în care domină afectarea cutanată. Un studiu longitudinal, realizat în 2021 pe o cohortă nord americană de pacienți cu DM care prezentau Ac anti SAE pozitivi a identificat o corelație între acești anticorpi și apariția unui rash cutanant sever, intens pruriginos.
În acest caz, ținând cont de profilul imunologic al pacientului și corelând exacerbarea leziunilor cutanate cu administrarea HCQ, am decis întreruperea HCQ și continuarea tratamentului de fond cu micofenolat mofetil și urmărirea evoluției leziunilor tegumentare.
Referințe:
- Albayda J, Mecoli C, Casciola-Rosen L, et al. A North American Cohort of Anti-SAE Dermatomyositis: Clinical Phenotype, Testing, and Review of Cases. ACR Open Rheumatol. 2021;3(5):287-294.
- Wolstencroft PW, Casciola-Rosen L, Fiorentino DF. Association Between Autoantibody Phenotype and Cutaneous Adverse Reactions to Hydroxychloroquine in Dermatomyositis. JAMA Dermatol. 2018;154(10):1199-1203.
- Pelle MT, Callen JP. Adverse cutaneous reactions to hydroxychloroquine are more common in patients with dermatomyositis than in patients with cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol. 2002;138(9):1231-1233.
